ALLEGATO B)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE - DA REDIGERE IN DUPLICE COPIA (un originale ed una fotocopia)

AL MAGNIFICO RETTORE 
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI 
STUDI DI NAPOLI FEDERICO II

	   __ l __  sottoscritt__  dott. (cognome)__________________________________(nome) _________________________,                                     nato il  ___________________   a _________________________________________________________ (provincia ________),                   residente a __________________________________________ (provincia _____), VIA ________________________________ _________________________________________________________________, n.__________     (cap _____________________),  TEL._______________________   CELL. __________________________ POSTA ELETTR. ______________________________,

codice fiscale __ __ __  __ __ __  __ __ __ __ __  __ __ __ __ __ 

recapito eletto agli effetti del concorso  (da compilare solo se diverso da quello di residenza):
VIA_________________________________________________________________________________________n.____________,
(cap ______________________)   CITTA’___________________________________________________ (provincia ________),

CHIEDE

di essere ammesso al concorso, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. 50 borse di studio relative a 
Misura 3.13 – CRdC TRASPORTI

per il PROFILO PROFESSIONALE e la TEMATICA di seguito indicati:

PROFILO PROFESSIONALE	TEMATICA
DELL’ATTIVITA’ FORMATIVA (INDICARE MASSIMO 2 TEMATICHE IN ORDINE DI PREFERENZA)	

	1)	
	2)	

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per il caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara quanto segue:

A.	di essere cittadin_____________________;
B.	di essere residente da almeno sei mesi nel comune di ___________________________ provincia di ________________;
C.	di essersi laureat__ in _____________________________________________ in data ______________;
D.	di aver conseguito il titolo di ________________________(eventuale dottorato di ricerca o  diploma di specializzazione o master universitario di II livello) in___________________________________ _______________________________ in data________________; 
E.	di possedere un curriculum scientifico-professionale idoneo e coerente con il settore relativo al profilo professionale per il quale chiede di partecipare;

Allega i seguenti documenti:
1)	dichiarazione sostitutiva di certificazione, di cui all'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, resa secondo l'allegato C) del bando, relativa al possesso della residenza da almeno 6 mesi in una delle regioni italiane di cui all’obiettivo 1 (Basilicata, Calabria, Campania, Molise, Puglia, Sardegna e Sicilia), del diploma di laurea con l'indicazione della data di conseguimento, dell’Università che lo ha rilasciato e della votazione ottenuta e (eventuale) possesso del titolo di dottore di ricerca o del diploma di specializzazione o del master universitario di II livello, con indicazione del corso seguito, della data di conseguimento, nonché dell’Università che lo ha rilasciato o, in alternativa, corrispondenti certificazioni in originale o in copia conforme;
2)	curriculum scientifico/professionale;
3)	documenti e titoli: tesi (di laurea, di dottorato, ecc.), pubblicazioni, attestati di borse di studio o assegni di ricerca finanziati dalla Regione Campania nell’ambito dei Centri di Competenza, resi ai sensi dell’art. 3 del bando;
4)	elenco delle pubblicazioni e dei titoli presentati in allegato (le pubblicazioni ed i titoli sono numerati in ordine progressivo e su ciascuno di essi è riportato il corrispondente numero dell’elenco).

Dichiara, infine, di essere consapevole che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti saranno utilizzati dall'Amministrazione universitaria solo per fini istituzionali e per l'espletamento della procedura concorsuale e che, in particolare, gli competono i diritti di cui all’articolo 7 del citato decreto legislativo.

______________________
(data)
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(firma)