Allegato A

Al Magnifico Rettore
dell'Università degli Studi di Napoli Federico II
Sezione Disabilità – V Ripartizione
Corso Umberto I, 40
80138 NAPOLI  NA

_l_ sottoscritt_  ___________________________________________________________________
nat_ a ___________________________________________________  (provincia di____________)
e residente in ___________________________________________ (provincia di____________) via ______________________________________, C.A.P. ____________  tel. ________________
Cod.Fisc. __________________________________, e-mail _______________________________
domicilio fiscale (se diverso dalla residenza): luogo ______________________________________ 
via ___________________________________ (provincia di_________) C.A.P. _______________

C H I E D E
di essere ammess__ alla selezione, per titoli e colloquio, per il conferimento di n. 1 borsa di studio finalizzata alla formazione nel supporto agli studenti con disabilità.
_ l_ sottoscritt_ , consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:
a) 	di essere nat__ a ________________________________________ (provincia di____________) il ___________, cittadinanza _____________________________________________________
b)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: Diploma di Laurea/Laurea Specialistica _______________________________________________, conseguito/a in data ____________, presso l’Università di____________________________________________ con voti ________;
c)	di possedere un curriculum scientifico-professionale coerente con il settore relativo alla borsa di studio;
d) di essere/non essere (barrare la voce che non interessa) in possesso di ulteriori titoli e/o pubblicazioni;
e)	che il recapito ove intende ricevere le comunicazioni relative al concorso è il seguente:
	luogo ______________________________ via______________________________________, C.A.P. ____________ tel. __________________   e-mail ______________________________,
	_l_ sottoscritt_ si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione del recapito citato. 

Alla domanda sono allegati:
   	il curriculum documentato della propria attività scientifica e professionale di cui alla lettera c) dell’art. 3 del bando;
    	l’elenco di  (eventuali) ulteriori titoli e di pubblicazioni di cui alla lettera d) dell’art. 3 del bando;
    	copia di un valido documento di riconoscimento.

_l_ sottoscritt_ dichiara, infine, di essere consapevole che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti saranno utilizzati dall'Amministrazione universitaria solo per fini istituzionali e per l'espletamento della procedura concorsuale e che, in particolare, gli competono i diritti di cui all’articolo 7 del citato decreto legislativo.

Data, __________________                                                    Firma __________________________