Allegato 1 - SMS

All’Ufficio ERASMUS
(del proprio Istituto)

PROGRAMMA LLP/ERASMUS - A.A. 2008/2009
FONDI COMUNITARI DESTINATI AGLI STUDENTI DISABILI
MOBILITA’ PER STUDIO - SMS

MODULO DI CANDIDATURA
(da compilarsi a cura dello studente candidato)

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

IO SOTTOSCRITTO

COGNOME…………………………………………………………………………………….

NOME…………………………………………………………………………………………..

E – MAIL……………………………………………………………………………………….

ISTITUTO DI PROVENIENZA……………………………………………………………….

CODICE ERASMUS ISTITUTO DI PROVENIENZA………………………………………

ISTITUTO OSPITANTE.....................................................................................………………

CODICE ERASMUS ISTITUTO OSPITANTE………………………………………………

DURATA DEL PERIODO DI MOBILITA’ (mesi).....................................................................

MESE DI PARTENZA ................................................................................................…………

AREA DISCIPLINARE………………………………………………………………………..

Chiedo di poter usufruire di un contributo comunitario, sulla base della Stima dei costi aggiuntivi di cui all’Allegato 2

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA DISABILITÀ

1) tipo di disabilità’ (patologia)	         

2) PERCENTUALE DI DISABILITA’	
         %	

3) ASSISTENZA permanente	 SI           NO	

4) ASSISTENZA parziale	 SI           NO	

5) cure mediche (fisioterapia,controlli, esami speciali, etc.)	
 SI           NO	

6) materiali didattici specifici (in braille, registrazione delle lezioni, fotocopie ingrandite, etc.)	
 SI           NO	

7) ALLOGGIO ATTREZZATO

8) altro (specificare)	

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE AD AIUTI ECONOMICI DI CUI LO STUDENTE E’ BENEFICIARIO
	
Pensione d'invalidità’	 SI           NO
	
INDICARE IMPORTO MENSILE	……………………………. €	
Assegno d'accompagno	 SI           NO	
INDICARE IMPORTO MENSILE
	……………………………. €	
sara’ mantenuto anche all'estero?	 SI           NO	
Cofinanziamento di Istituto (Ateneo) PER Il sostegno alLA DISABILITÀ	 SI           NO	

INDICARE IMPORTO MENSILE	
……………………………. €	
sarA’ mantenuto anche all'estero?	
 SI           NO	
Altre Sovvenzioni 
sPECIFICARE
INDICARE IMPORTO MENSILE	 SI           NO
………………………………………………………
……………………………. €	

Dichiaro che le informazioni fornite in questo modulo sono vere e corrette, allego copia conforme all’originale del certificato d’invalidità.
Ai sensi dell’art.13 del D.lgs.n. 196/2003 i dati forniti dai candidati saranno raccolti presso la sede di Roma dell’Agenzia Nazionale LLP Italia, Ufficio Erasmus – per le finalità di gestione della candidatura e saranno trattati, anche e successivamente alla assegnazione dei contributi , per le finalità dei medesimi. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla candidatura.
In merito al trattamento dei dati personali, l’interessato gode dei diritti di cui all’art. all'art. 7 del D.lgs.n. 196/2003 13 della legge di cui sopra. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti dell’Agenzia Nazionale, titolare del trattamento.
La presentazione di questa domanda debitamente firmata, AUTORIZZA  codesta Agenzia al trattamento dei dati personali ivi depositati.

FIRMA.......................................................................................................……………………………
[Studente, o persona da lui autorizzata alla firma3]

DATA E LUOGO....................................................................................................................………..