Allegato 5 - STA

All’Ufficio ERASMUS
(del proprio Istituto)

PROGRAMMA LLP/ERASMUS - A.A. 2008/2009
FONDI COMUNITARI DESTINATI AI DOCENTI DISABILI

MODULO DI CANDIDATURA
(da compilarsi a cura del docente candidato)

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

IO SOTTOSCRITTO

COGNOME……………………………………………………………………………………

NOME…………………………………………………………………………………………

E – MAIL………………………………………………………………………………………

ISTITUTO DI PROVENIENZA………………………………………………………………

CODICE ERASMUS ISTITUTO DI PROVENIENZA………………………………………

ISTITUTO OSPITANTE.....................................................................................…………………

CODICE ERASMUS ISTITUTO OSPITANTE………………………………………………

DURATA DEL PERIODO DI MOBILITA’ (giorni)........................................................................

DURATA DEL PERIODO DI MOBILITA’ (ore).............................................................................

MESE DI PARTENZA ................................................................................................……………

AREA DISCIPLINARE::……………………………………………………………………………

Chiedo di poter usufruire di un contributo sulla base della Stima dei costi aggiuntivi di cui all’Allegato 6

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA DISABILITÀ

1) TIPO DI DISABILITA’  (PATOLOGIA)		

2) percentuale di disabilità’  	         
     %	

3) ASSISTENZA permanente	 SI           NO	

4) ASSISTENZA parziale	 SI           NO	

5) cure mediche (fisioterapia,controlli, esami speciali, etc.)	
 SI           NO	

6) materiali didattici specifici (in braille, registrazione delle lezioni, fotocopie ingrandite, etc.)	
 SI           NO	

7) ALLOGGIO ATTREZZATO

8) altro (da specificare))	

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE AD AIUTI ECONOMICI DI CUI IL DOCENTE E’ BENEFICIARIO

Pensione d’invalidità’	 SI           NO	

indicare importo mensile	
………………………. €	
Assegno d’accompagno	 SI           NO	

indicare importo mensile	
………………………. €	

Dichiaro che le informazioni fornite in questo modulo sono vere e corrette, allego copia conforme all’originale del certificato d’invalidità 

Ai sensi dell’art.13 del D.lgs.n. 196/2003 i dati forniti dai candidati saranno raccolti presso la sede di Roma dell’Agenzia Nazionale LLP Italia, Ufficio Erasmus – per le finalità di gestione della candidatura e saranno trattati, anche e successivamente alla assegnazione dei contributi, per le finalità dei medesimi. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla candidatura.
In merito al trattamento dei dati personali, l’interessato gode dei diritti di cui all’art. all'art. 7 del D.lgs.n. 196/2003 13 della legge di cui sopra. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti dell’Agenzia Nazionale, titolare del trattamento.
La presentazione di questa domanda debitamente firmata, AUTORIZZA codesta Agenzia al trattamento dei dati personali ivi depositati.

FIRMA.......................................................................................................……………………….
[Docente o persona da lui autorizzata alla firma3]

DATA E LUOGO....................................................................................................................……