Allegato 1 SMS

All’Ufficio ERASMUS
(del proprio Istituto)
PROGRAMMA LLP/ERASMUS - A.A. 2011/2012
FONDI COMUNITARI DESTINATI AGLI STUDENTI DISABILI
MOBILITA’ PER STUDIO - SMS
MODULO DI CANDIDATURA
(da compilarsi a cura dello studente candidato)

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO
IO SOTTOSCRITTO
COGNOME…………………………………………………………………………………….

NOME…………………………………………………………………………………………..

E – MAIL……………………………………………………………………………………….

ISTITUTO DI PROVENIENZA……………………………………………………………….

CODICE ERASMUS ISTITUTO DI PROVENIENZA………………………………………

ISTITUTO OSPITANTE.....................................................................................………………

CODICE ERASMUS ISTITUTO OSPITANTE………………………………………………

DURATA DEL PERIODO DI MOBILITA’ (mesi).....................................................................

MESE DI PARTENZA ................................................................................................…………

AREA DISCIPLINARE………………………………………………………………………..

 Richiedo un contributo aggiuntivo rispetto alla borsa mensile fino ad un massimo di € 220,00/mese.

 Richiedo di poter usufruire anche di un ulteriore contributo definito sulla base della Stima dei costi del fabbisogno aggiuntivo di cui all’Allegato 2 SMS. 

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA DISABILITÀ

1) tipo di disabilità’ (patologia)	         

2) PERCENTUALE DI DISABILITA’	
         %	

3) ASSISTENZA permanente	 SI           NO	

4) ASSISTENZA parziale	 SI           NO	

5) cure mediche (fisioterapia,controlli, esami speciali, etc.)	
 SI           NO	

6) materiali didattici specifici (in braille, registrazione delle lezioni, fotocopie ingrandite, etc.)	
 SI           NO	

7) ALLOGGIO ATTREZZATO

8) altro (specificare)	

N.B. NON SI ACCETTANO MODULI DI CANDIDATURA COMPILATI A MANO

INFORMAZIONI RELATIVE AD AIUTI ECONOMICI DI CUI LO STUDENTE E’ BENEFICIARIO
	
Pensione d'invalidità	 SI           NO
	
INDICARE IMPORTO MENSILE	……………………………. €	
Assegno d'accompagno	 SI           NO	
INDICARE IMPORTO MENSILE
	……………………………. €	
sara’ mantenuto anche all'estero?	 SI           NO	
Cofinanziamento di Istituto (Ateneo) PER Il sostegno alLA DISABILITÀ  (non indicare i cofinanziamenti di istituto non legati strettamente alla disabilità)
	 SI           NO	

INDICARE IMPORTO MENSILE	
……………………………. €	
sarA’ mantenuto anche all'estero?	
 SI           NO	
Altre Sovvenzioni 
sPECIFICARE
INDICARE IMPORTO MENSILE	 SI           NO
………………………………………………………
……………………………. €	

Dichiaro che le informazioni fornite in questo modulo sono vere e corrette e allego copia conforme all’originale del certificato d’invalidità.

Dichiaro inoltre che gli aiuti economici di cui alla tabella sopra riportata non sono sufficienti a coprire i costi aggiuntivi legati alla disabilità per il periodo di mobilità ERASMUS per i seguenti motivi:
…………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………
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Ai sensi dell’art.13 del D.lgs.n. 196/2003 i dati forniti dai candidati saranno raccolti presso la sede di Roma dell’Agenzia Nazionale LLP Italia, Ufficio Erasmus, per le finalità di gestione della candidatura e saranno trattati, anche  successivamente alla assegnazione dei contributi , per le finalità dei medesimi. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena l’esclusione dalla candidatura.
In merito al trattamento dei dati personali, l’interessato gode dei diritti di cui all’art. all'art. 7 del D.lgs.n. 196/2003 13 della legge di cui sopra. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti dell’Agenzia Nazionale, titolare del trattamento.
La presentazione di questa domanda debitamente firmata, AUTORIZZA codesta Agenzia al trattamento dei dati personali ivi depositati.

FIRMA.......................................................................................................…………………………… [Studente, o persona da lui autorizzata alla firma]

DATA E LUOGO..............................................................................................................