Programma Operativo Regionale (POR Campania ) 2000/2006 
Misura 3.22
Percorsi di formazione a distanza “E-learning” 

Il/La sottoscritto/a	
Cognome ………………………………………………..     Nome ………………………………………
Nato/a a ……………………………………………………    il ………………………………………….
Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………………..
Cittadinanza ………………………………………………   Residenza ………………………………….
Via/Piazza …………………………………………………………………   C.a.p. ………………………
Città ……………………………………………………           Prov ……………………
Indirizzo domicilio (se diverso dalla residenza) …………………………………………………………….
Telefono …………………………………….       Email …………………………………………………….

Iscritto/a all’Università degli Studi di Napoli Federico II, presa visione del bando relativo all’attuazione del Progetto e-learning Federica, delle relative graduatorie e del percorso formativo da esso previsto 

⁯ Accetta di partecipare al corso di ………………………………………………………………….

⁯ Rinuncia a partecipare al corso di …………………………………………………………………

In caso di accettazione lo studente potrà optare di richiedere in comodato d’uso gratuito per il tempo connesso alla fruizione delle attività, una sola delle seguenti apparecchiature (barrare l’opzione):

⁯ notebook per la fruizione delle attività
⁯ dispositivo usb per collegamento umts con n. 100 ore di connessione per la fruizione delle attività.
A tal fine in conformità all. art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n 445 e consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76 DPR 445 del 28/12/2000, 

dichiara:
⁯ di essere occupato
⁯ di essere disoccupato/inoccupato
⁯ di essere studente fuori sede  domiciliato in luogo diverso da quello della residenza familiare
⁯ di non avere un contratto per il servizio di connessione in rete c/o il proprio domicilio
⁯ di richiedere il dispositivo umts per altre motivazioni

allega fotocopia del documento di riconoscimento valido
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(FIRMA)
Napoli,…………………
Informativa ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 30/6/2003  n.196: i dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell'ambito delle attività istituzionali dell'Università degli Studi di Napoli Federico II, titolare del trattamento.  In ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del codice in materia di protezione dei dati personali (già art. 13 della legge n. 675/1996).