CONTRIBUTO MINISTERIALE PER FAVORIRE LA MOBILITÀ DEGLI STUDENTI UNIVERSITARI
(D.M. 198 del 23.10.2003 – Art. 1)

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi
di Napoli Federico II
	Ufficio Relazioni Internazionali
	
PROPOSTA DI MOBILITÀ

DATI DEL COORDINATORE
Cognome e nome __________________________________________________________________ qualifica ____________________ facoltà ________________________________________  Dipartimento_______________________________________________________________________ tel. ________________ fax ______________ e-mail _______________________________________ coordinatore dell’accordo o convenzione con:
_________________________________________________________________________________

DATI DEL BENEFICIARIO
Cognome e nome _____________________________________  nato a ______________________  il ___|___|____ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| residente a ____________________ indirizzo __________________________________________________ c.a.p. |__|__|__|__|__| tel. ___________________________ e-mail ____________________________ 
qualifica:
⁬ Borsista/Perfezionando/Specializzando ⁬ Dottorando/Assegnista di  ricerca  ⁬ Studente 
La perdita dello status  comporta la decadenza dal diritto al contributo 

DATI RELATIVI ALLA DESTINAZIONE ED ALLA DURATA
Denominazione dell’Istituzione ospitante _________________________________________   data di partenza ____|____|______ data di rientro ____|____|______ numero complessivo dei mesi di permanenza all’estero |_____|

LA PROPOSTA DEVE ESSERE CORREDATA DA:
1.	Dichiarazione del coordinatore circa l’attività da espletare entro il 31.12.2010 - learning agreement -   con l’impegno al riconoscimento di detta attività prevista dall’ordinamento degli studi e già sottoscritto dall’Istituzione partner.
2.	Dichiarazione del beneficiario e/o certificazione attestante la vigenza dello status per l’intero periodo di mobilità.

Napoli ________________		
			
				             IL COORDINATORE			IL BENEFICIARIO
DELLA CONVENZIONE