Università Federico II
COLLABORAZIONI STUDENTESCHE 2011

DELEGA PER SCELTA STRUTTURA
(Allegare copia del documento di riconoscimento del delegante e del delegato)

Il/la Sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________ il ____/____/__________ Matricola ___/________
Tel. _________________ iscritta alla Facoltà di ________________________________________ e posizionata, nella graduatoria della stessa Facoltà al posto n. _______
DELEGA
Il/la sign. __________________________________________________________
Nato/a a ______________________________________ il ____/____/__________
Tel. ___________________________
Identificato/a con documento:
Tipo documento _________________________ numero ___________________
rilasciato da ___________________________________ il __________________

Napoli ____/____/__________	Firma del delegante:_____________________________

Da riempire a cura del funzionario incaricato al momento della scelta della struttura
La delegata ha scelto la seguente struttura dell’Ateneo:
________________________________________________________________________________
Napoli ____/____/__________	Firma del delegato/a:_________________________________